proposal skripsi TUBERCULOSIS PARU

Posted: 11th April 2011 by subijakto in Uncategorized

PROPOSAL SKRIPSI

HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG TUBERCULOSIS PARU  DENGAN KEPATUHAN BEROBAT PASIEN

TUBERCULOSIS PARU DI PUSKESMAS

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.1 Latar Belakang

Penyakit tubercolusis atau yang sering disebut TBC adalah infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tubercolusis (Danusantoso,2002). Bakteri ini merupakan bakteri basil yang sangat kuat sehingga memerlukan waktu yang lama untuk mengobatinya, disamping rasa bosan karena harus minum obat dalam waktu yang lama seseorang penderita kadang-kadang juga berhenti minum obat sebelum massa pengobatan belum selesai hal ini dikarenakan penderita belum memahami bahwa obat harus ditelan seluruhnya dalam waktu yang telah ditentukan, serta pengetahuan yang kurang tentang penyakit sehingga akan mempengaruhi kepatuhan untuk berobat secara tuntas.

Tuberculosis merupakan masalah kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian penyakit (morbiditas), maupun diagnosis dan terapinya. Dengan penduduk lebih dari 200juta orang, di indonesia menempati urutan ketiga di dunia setelah india dan china dalam hal jumlah penderita TB paru sekitar 583 ribu orang dan diperkirakan sekitar 140 ribu orang meningal dunia tiap tahun akibat TBC. Sedangkan di jawa timur sendiri menempati urutan ke 2 setelah jawa barat dengan kasus sekitar 37 ribu penderita (depkes RI, 2007). Di seluruh kab.madiun sendiri terdapat lebih dari 230 kasus, dengan angka kematian rata-rata 10 orang tiap bulannya sedangkan di puskesmas mejayan sendiri terdapat 13 pasien tubercolusis dengan BTA positif dan 4 dengan BTA negatif 1 orang putus obat (tidak patuh berobat)

Berhasil atau tidaknya pengobatan tuberculosis tergantung pada pengetahuan pasien, keadaan sosial ekonomi serta dukungan dari keluarga. Tidak ada upaya dari diri sendiri atau motivasi dari keluarga yang kurang memberikan dukungan untuk berobat secara tuntas akan mempengaruhi kepatuhan pasien untuk mengkonsunsi obat(Dr.Indan Enjang, 2002).Apabila ini dibiarkan dampak yang akan muncul jika penderita berhenti minum obat adalah munculnya kuman tubercolusis yang resisten terhadap obat, jika ini terus terjadi dan kuman tersebut terus menyebar pengendalian obat tubercolusis akan semakin sulit dilaksanakan dan meningkatnya angka kematian terus bertambah akibat penyakit tubercolusis.

Tujuan pengobatan pada penderita tubercolusis bukanlah sekedar memberikan obat saja, akan tetapi pengawasan serta memberikan pengetauan tentang penyakit ini untuk itu hendaknya petugas kesehatan memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya agar pengetauan mereka mengetahui resiko-resiko dan meningkatkan kepatuhan untuk berobat secara tuntas. Dalam program DOTS ini diupayakan agar penderita yang telah menerima obat atau resep untuk selanjutnya tetap membeli atau mengambil obat, minum obat secara teratur, kembali control untuk menilai hasil pengobatan.

1.1.2 Rumusan Masalah

1.2.1    Pertanyaan Masalah

Adakah hubungan pengetahuan tuberculosis paru dengan tingkat kepatuhan berobat pasien tuberculosis paru di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun?

1.2 Tujuan Penelitian

1.2.1         Tujuan Umum

Mengetahui hubungan pengetahuan penyakit tuberculosis dengan tingkat kepatuhan berobat pasien tuberculosis di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun

1.3.2    Tujuan Khusus

  1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien tuberculosis di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun
  2. Mengidentifikasi kepatuhan berobat pasien tubercolusis di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun
  3. Menganalisis hubungan pengetahuan penyakit tuberculosis dengan kepatuhan berobat pasien tubercolusis di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun

1.3 Manfaat Penelitian

1.3.1        Bagi Instansi Pelayanan Kesehatan

Meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat khususnya penderita tubercolusis, sehingga akan meningkatkan kualitas asuahan keperawatan dan kualitas hidup penderita serta memberi masukan kepada petugas kesehatan tentang pentingnya penyuluhan penyakit tubercolusis kepada masyarakat khususnya penderita tubercolusis

1.3.2        Bagi Pasien

Memberikan pengetahuan tentang penyakit tuberculosis dalam meningkatkan kepatuhan berobat pasien tuberculosis di puskesmas mejayan, caruban kab.madiun

1.3.3        Bagi Ilmu Keperawatan

Sebagai sumbangan ilmu pengetahuan tentang asuhan keperawatan tentang tubercolusis paru

1.4.4    Bagi Peneliti Selanjutnya

Sebagai masukan data dan sumbangan pemikiran perkembangan pengetahuan untuk peneliti selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1       Konsep Pengetahuan

2.1.1    Definisi

Berasal dari kata “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan pengideraan terhadap sesuatu obyek tertentu, pengideraan terjadi melalui panca indra manusia. Tetapi sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh dari atau melalui mata dan telinga, (Noto atmodjo,2003)

Roger (1974) yang dikutip oleh noto atmodjo (2003) mengemukakan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru dalam diri seseorang akan terjadi proses yang berturut-turut yaitu :

  1. awareness (kesadaran), yakni orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu.
  2. Interest, yaitu orang tertarik pada stimulus.
  3. Evaluation (menimbang-nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya). Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi.
  4. Trial, orang telah mulai mencoba perilaku baru.
  5. Adaption, subyek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan kesadaran dan sikapnya terhadap stimulus.

2.1.2    Sunber Pengetahuan

1. Tradisi

Tradisi adalah suatu dasar pengetahuan dimana setiap orang tidak dianjurkan untuk memulai mencoba memecahkan masalah. Tradisi merupakan kendala dalam kebutuhan manusia karena beberapa tradisi begitu melekat sehingga validitas, manfaat dan kebenarannya tidak pernah dicoba dan diteliti.

2. Autoritas

Ketergantungan terhadap suatu autoritas tidak dapat dihindarkan karena kita tidak dapat secara automatis menjadi seseorang ahli dalam mengatasi setiap permasalahan yang dihadapi.

  1. Pengalaman

Dalam memecahkan suatu permasalahan dapat berdasarkan pengalaman sebelumnya, dan ini merupakan pendekatan yang penting dan bermanfaat.

  1. Trial and Error

Kadang kita dalam menyelesaikan suatu permasalahan keberhasilan kita dalam menggunakan alternative pemecahan melalui “coba dan salah”

  1. Alasan yang logis

Dalam menyelesaikan suatu masalah berdasarkan proses penelitian yang logis. Pemikiran ini merupakan komponen yang penting dalam pendekatan ilmiah akan tetapi alasan rasional sangat terbatas.

  1. Metode ilmiah

Pendekatan ilmiah adalah pendekatan yang paling tepat untuk mencari suatu kebenaran, karena didasari pada pengetahuan yang terstruktur dan sistematis, serta dalam mengumpulkan dan menganalisa datanya didasarkan pada prinsip validitas dan reliabilitas.

(Nursalam, 2000)

2.1.3    Komponen pengetahuan (Noto atmodjo,2003)

  1. Tahu

Pengetahuan berkenan dengan bahan yang dipelajari sebelumnya disebut juga istilah recal (mengingat lagi) namun apa yang yang telah diketahui hanya sekedar informasi yang diingat saja. Oleh sebab itu ini merupakan tongkat pengetahuan yang rendah.

  1. Pemahaman

Adalah kemampuan mengetahui arti sesuatu bahan yang tekah dipakai dipelajari seperti menafsirkan. Menjelaskan dan meringkas tentang sesuatu kemampuan. Ini lebih tinggi dari pengetahuan.

  1. Penerapan

Adalah kemampuan menggunakan suatu bahan yang telah dipelajari dalam sesuatu yang baru atau konkrit.

  1. Analisa

Adalah suatu komponen untuk menjabarkan materi atau suatu bahan obyek kedalam komponen-komponen tetapi masih didalam stuktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya sama lain.

  1. Sintesa

Kemampuan untuk menghimpun bagian dalam keseluruhan seperti merugikan tema rencana atau melihat hubungan abstrak dan sebagian fakta

  1. Evaluasi

Adalah berkenan dengan kemampuan menggunakan pengetahuan untuk membantu penelitian terhadap sesuatu berdasarkan maksud atau kriteria tertentu.

2.1.4    faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan

1.         Faktor Eksternal

1)                  Kebudayaan

Kebudayaan dimana kita hidup dibesarkan mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap kita. Apa bila dalam suatu wilayah mempunyai budaya untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan maka sangat mungkin masyarakat sekitarnya mempunyai sikap untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan maka sangatlah mungkin berpengaruh dalam pembentukan sikap pribadi seseorang (syaifudin A, 2003)

2)                  Informasi

Informasi adalah keseluruhan makna dapat diartikan sebagai pemberitahuan sesering adanya informasi baru bagi terbentuknya sikap terhadap hal tersebut. Pesan-pesan sugestis dibawa oleh informasi tersebut pendidikan ini biasanya digunakan.

2.         Faktor internal

1)                  Pendidikan

Pendidikan adalah setiap usaha pengaruh pelindung dan bantuan yang diberikan kepada anak yang tertuju pada kedewasaan GBHN Indonesia tentang menngidentifikasi lain bahwa pendidikan diri dalam dan dari luar sekolah dan berlangsung seumur hidup. (Notoadmodjo, 2003)

2)                  Pengalaman

Pengalaman adalah sesuatu pengalaman sama sekali terbentuk apabila pengalaman pribadi tersebut terjadi dalam situasi yang melibatkan emosi penghayatan. Pengalaman akan lebih mendalam dan lama membekas (Syaifudin A, 2005)

3)                  Usia

Usia individu terhitung mulai dilakukan sampai berulang tahun (Elizabeth B Houspitalisasi, 1995) semakin cukup umur tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Dari segi kepercayaan masyarakat seseorang yang telah dewasa akan lebih percaya dari pada seseorang yang belum cukup tinggi kedewasaanya. Hal ini sebagai akibat dari pengalaman dan kematangan dijiwainya (Hurlock, 1998) makin tua seseorang makin kondusif dalam mengunakan koping masalah yang dihadapi.

4)                  Pekerjaan

Pekerjaan adalah sesuatu yang dilakukan untuk mencari nafkah atau pencarian. Masyarakat yang sibuk dengan kegiatan atau pekerjaan sehari-hari akan mempunyai waktu yang lebih sedikit untuk memperoleh informasi.

5)                  Pendapatan

Pendapatan sesuatu yang didapatkan dan sebelumnya belum ada. pendapatan erat sekali dengan status kesehatan.

6)                  informasi

informasi yang diperoleh dari berbagai sumber akan mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang. Bila seseorang memperoleh banyak informasi maka ia cenderung mempunyai pengetahuan lebih luas.

2.1.5    Kriteria Tingkat Pengetahuan

Menurut Arikunto ,2006 pengetahuan seseorang dapat diketahui dengan dipersentasikan tetapi berupa prosentasi lalu ditafsirkan dengan kalimat yang bersifat kualitatif, yaitu :

  1. baik     : hasil persentasi 76-100%
  2. cukup  : hasil persentasi 56-75%
  3. kurang : hasil persentasi < 0

2.2       Konsep Kepatuhan

2.2.1 Pengertian Kepatuhan

Pengertian kepatuhan menurut sockett yang dikutip oleh neil niven (2000) bahwa kepatuhan pasien sebagai sejauh mana perilaku pasien sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh profesional kesehatan. Orang mematuhi perintah dari orang yangmempunyai kekuasaan bukan hal yang mengherankan karena ketidakpatuhan sering kali diikuti dengan beberapa bentuk hukuman. Meskipun demikian, yang menarik adalah pengaruh dari orang yang tidak mempunyai kekuasaan dalam membuat orang mematuhi perintahnya dan sampai sejauh mana kesediaan orang untuk mematuhinya.

2.2.2 Tingkat Kepatuhan

Derajat ketidakpatuhan bervariasi sesuai dengan apakah pengobatan tersebut kuratif atau preventif, jangka panjang atau jangka pendek. Sackett and Snow yang dikutip oleh Niven (2000) menemukan bahwa ketaatan terhadap 10 hari jadwal pengobatan sejumlah 70- adalah pencegahan. Kegagalan untuk mengikuti program jangka panjang, yang bukan dalam kondisi akut, dimana derajat ketidakpatuhannya rata-rata 50% dan derajat tersebut bertambah buruk sesuai waktu.

2.2.3    Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan

Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan menurut Niven (2000) antara lain adalah:

  1. Pemahaman tentang intruksi

Tidak seorangpun dapat mematuhi intruksi jika dia salah paham tentang intruksi yang diberikan. Kadang hal ini disebabkan oleh kegagalan profesional kesehatan dalammemberikan informasi yang lengkap, penggunaan istilah medis dan memberikan instruksi yang harus diingat oleh pasien.

  1. Kualitas interaksi

Kualitas interaksi antara profesional kesehatan dan pasien merupakan bagian yang penting dalam menentukan derajat kepatuhan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan bersikap ramah dan memberikan informasi dengan singkat dan jelas.

  1. Isolasi sosial dan keluarga

Keluarga dapat menjadi faktor yang sangat berpengaruh dan menentukan keyakinan dan nilai kesehatan individu dan dapat juga menentukan tentang program pengobatan yang dapat mereka terima.

  1. Motivasi

Motivasi dapat diperoleh dari diri sendiri, keluarga, teman, petugas kesehatan dan lingkungan sekitarnya.

  1. Pengetahuan

Semakin tinggi tingkat pengetahuan seseorang semakin besar kemungkinan untuk patuh pada suatu program pengobatan.

2.2.4    Cara Mengurangi Ketidakpatuahan

Dinicola dan Dimatteo yang dikutip oleh niven (2000) mengusulkan beberapa rencana untuk mengatasi ketidakpatuhan pasien, antara lain:

  1. Mengembangkan tujuan kepatuhan

Peryataan-peryataan juga dapat meningkatkan kepatuhan seseorang, kontrak tertulis juga dapat meningkatkan keputuhan, tetapi kontrak kemungkinan dapat menjadi tidak efektif dalam kurun waktu yang lama.

  1. Mengembangkan perilaku sehat dan mempertahankanya

Perilaku sehat dapat dipengaruhi oleh kebiasaan. Oleh karena itu perlu dikembangkan suatu strategi yang bukan hanya mengubah perilaku, tetapi juga untuk mempertahankan perubahan tersebut.

  1. Pengontrolan perilaku

Pengontrolan perilaku seringkali tidak cukup untuk mengubah perilaku itu sendiri. Suatu program secara total dapat dihancurkan sendiri oleh pasien dengan mengunakan peryataan pertahanan.

  1. Dukungan sosial

Keluarga dan teman dapat membantu mengurangi kecemasan yang disebabkan oleh penyakit tertentu, mereka dapat menghilangkan godaan pada ketidaktaatan, dan mereka seringkali dapat menjadi kelompok pendukung untuk mencapai kepatuhan.

  1. Dukungan dari profesional kesehatan

Dukungan dari profesional kesehatan merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi perilaku kepatuhan. Dukungan mereka berguna terutama saat pasien menghadapi bahwa perilaku sehat yang baru tersebut merupakan hal penting. Begitu juga mereka dapat mempengaruhi perilaku pasien dengan cara menyampaikan antusias mereka terhadap tindakan tertentu dari pasien, dan secara terus-menerus memberikan penghargaan yang positif bagi pasien yang telah mampu beradaptasi dengan program pengobatannya.

  1. Pendidikan pasien

Pendidikan pasien dapat meningkatkan pendidikan, sepanjang bahwa pendidikan tersebut merupakan pendidikan yang aktif seperti penggunaan buku dan kaset secara mandiri.

  1. Modifikasi faktor-faktor lingkungan sosial

Modifikasi faktor-faktor lingkungan sosial berarti membangun hubungan sosial dari keluarga dan teman-teman. Kelompok-kelompok pendukung dapat dibentuk untuk membentuk kepatuhan terhadap program-program pengobatan seperti berhenti merokok dan menurunkan konsumsi alkhohol.

  1. Meningkatkan interaksi profesi kesehatan dengan pesien

Meningkatkan interaksi profesi kesehatan dengan pesien adalah suatu hal penting untuk memberikan umpan balik pada pasien setelah memperoleh informasi tentang diagnosis. Pasien membutuhkan penjelasan kondisinya saat ini, apa penyebabnya dan apa yang dapat mereka lakukan dengan kondisi seperti itu.

  1. Perubahan model terapi

Program-program pengobatan dapat dibuat sesederhana mungkin, dan pasien terlibat aktif dalam perbuatan program tersebut. Dengan cara ini komponen-komponen sederhana dalam program pengobatan dapat diperkuat, untuk selanjutnya dapat mematuhi komponen-komponen yang lebih kompleks.

2.2.5      Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Pasien

Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien menurut Niven (2000) adalah sebagai berikut :

  1. Keadaan penyakit

Pasien yang menderita penyakit kronis (tuberculosis paru) cenderung paling tidak patuh. Ini terutama karena harus menggunakan obat dalam jangka waktu lama dimana gejala yang terasa hanya dalam waktu singkat.

  1. Keadaan pasien

Kepatuhan pasien menurun pada usia tinggi yang hidup sendiri (tidak ada yang mendorong). Tingkat ekonomi lemah, orang-orang dengan pengetahuan dan pendidikan rendah, dimana faktor budaya atau bahasa menjadi penghalang komunikasi antara petugas kesehatan dengan pesien.

  1. Petugas kesehatan

Kepatuhan pasien akan dipengaruhi oleh sikap petugas kesehatan dalam melayani pasiennya. Petugas yang bersifat merendah, pasien kurang yakin terhadap terapi yang diputuskan, ada hambatan dalam komunikasi karena faktor budaya, bahasa dan waktu yang disediakan.

  1. Pengobatan

Kepatuhan pasien akan berkurang apabila obat yang diberikan dalam jangka waktu lama. Bentuk dan keberhasilan kemasan yang terlalu sederhana dimana obat mudah pecah dan terkontaminasi oleh kotoran juga dapat menurunkan kepatuhan pasien untuk minum obat.

  1. Struktur pelayanan

Semakin sulit tempat pelayanan kesehatan dicapai, semakin berkurang kepatuhan pasien.

2.3       Konsep Tuberculosis Paru

2.3.1    Definisi Tuberculosis Paru

Tuberculosis paru adalah penyakit akibat infeksi kuman mycobakterium tubercolosis sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak diparu yang biasanya merupakan infeksi primer. Tuberculosis merupakan bakteri kronik dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan hipersensivitas yang diperantarai sel (Cell Madiated Hipersensivity) (Mansjoer Arif, 2000).

2.3.2        Gejala Tuberculosis Paru

  1. Demam

Dimulai dengan demam subfebris seperti influenza. Terkadang panas mencapai 40-41*C. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk (Soeparman,1990)

  1. Batuk darah

Batuk darah terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah terjadi peradangan menjadi produktif hal ini berlangsung 3 minggu atau lebih. Keadaan lanjut adalah terjadinya batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Yang merupakan tanda adanya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Kematian dapat terjadi karena penyumbatan bekuan darah pada saluran nafas (Soeparman, 1990)

  1. Sesak nafas

Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana ilfiltrasinya sudah setengah bagian paru (Depkes RI, 2002)

  1. Nyeri dada

Terjadi bila ilfiltrasinya radang sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis (Depkes RI, 2002)

  1. Malaise (Badan lemah)

Penyakit tuberculosis paru adalah penyakit radang yang bersifat menahan nyer otot dan keringat dimalam hari. Gejala-gejala tersebut makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur (Soeparman, 1990)

2.3.3        Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Tubercolusis

  1. Harus ada sumber infeksi

Sumber infeksi dapat berasal dari penderita tubercolusis dengan BTA positif yang ditularkan melalui droplet. Baik itu melalui penggunaan alat makan secara bergantian tanpa dicuci terlebih dahulu ataupun pada waktu penderita batuk atau bersin.

  1. Jumlah basil sebagai penyebab infeksi harus cukup

Semakin banyak jumlah basil yang terhirup, maka semakin besar kemungkinan seseorang untuk mengidap penyakit tubercolusis.

  1. Virulensi yang tinggi dari basil tubercolusis

Apabila tingkat keaktifan kuman tinggi maka akan semakin cepat berkembang biak didalam tubuh. Selain itu akan semakin cepat pula massa inkubasinya.

  1. Daya tahan tubuh yang menurun

Daya tahan tubuh yang menurun memungkinkan basil berkembang biak dan keadaan ini menyebabkan timbulnya penyakit tubercolusis baru.

2.3.4        Pemeriksaan Diagnostik

  1. Kultur sputum

Pemekriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukanya kuman BTA, diagnosa tubercolusis paru sudah dapat dipastikan. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukanya sekurang-kurangya 3 batang kuman BTA pada satu sediaan dan sedikitnya dua dari tiga kali pemekrisaan specimen BTA hasilnya nyatakan positif (Soeparman, 1990)

  1. Foto thorak

Menunjukan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan. Adanya perluasan kuman tubercolusis paru ditunjukan dengan adanya rongga atau area fibrosa (Doenges, 2002)

  1. Tes tuberkulin (Mantoux)

Reaksi positif area durasi 10mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen menunjukan massa lalu dan adanya antibodi, tetapi tidak secara berarti menunjukan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa infeksi disebabkan oleh mikrobakterium yang berbeda (Doenges,2002)

  1. Pemekrisaan darah

Pada waktu kuman tubercolusis mulai aktif jumlah leukosit sedikit meninggi dan jumlah limfotsit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila sakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tetap tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi (Soeparman, 1990)

  1. Pemekrisaan fungsi paru

Terjadi penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total. Saturasi oksigen terjadi penurunan sekunder terhadap infiltrasi parenkim paru, kehilangan jaringan paru ketika tubercolusis paru kronis sudah meluas. (Doenges, 2002)

2.3.5         Cara Penularan

  1. Percikan ludah (droplet infection)

Pada saat penderita tubercolusis batuk akan mengeluarkan droplet dengan ukuran mikroskopis yang bervariatif. Ketika pertikel tersebut berada di udara, air akan menguap dari permukaannya sehingga menurunkan volume dan menaikan konsetrasi kumannya. Partikel inilah yang disebut dengan droplet (Crofton, 2002)

  1. Inhalasi debu yang mengandung basil tubercolusa (air bone infection)

Seseorang yang melakukan kontak erat dalam waktu yang lama dengan penderita tubercolusis paru akan mudah tertular karena menginhalasi udara yang telah terkontaminasi kuman tubercolusis (Depkes RI, 2002)

2.3.6    Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Keteraturan Minum Obat

1. Keadaan sosial ekonomi

Makin buruk keadaan sosial ekonomi masyarakat sehingga makin jelek pula gizi dan hygiene lingkungannya yang akan menyebabkan rendahnya daya tahan tubuh mereka sehingga memudahkan terjadinya penyakit. Seandainya mendapat penyakit selain mempersulit penyembuhan juga memudahkan kambuhnya TBC yang sudah ada.

2. Kesadaran

Pengobatan TBC memerlukan waktu yang lama (minimal 2 tahun terbentuk) sebab anti TBC barulah bersifat tuberculostotica bersifat tubercuicocido. Kadang-kadang walaupun penyakitmya agak berat sipenderita tidak merasa sakit sehingga tidak mencari pengobatan menurut hasil penyelikan WHO 50% penderita TBC menunjukan gejala apa-apa orang ini telah berbahaya lagi sebagai sumber penular karena bebas bercampur dengan masyarakat.

3.Pengetahuan

Makin rendah pengetahuan penderita tentang bahaya penyakit TBC untuk dirinya keluarga dan masyarakat disekitarnya maka besar pulalah bahaya sipenderita sebagai penularan baik dirumah maupun ditempat kerjanya. Untuk keluarga dan orang-orang disekitarnya, sebaiknya pengetahuan yang baik tentang penyakit ini akan menolong masyarakat dalam menghindarinya (Dr.indan entjang, 2000)

2.3.7    Tingkat Kepatuhan Pengobatan tuberculosis

Niven (2000) berpendapat bahwa tingkat kepatuhan pengobatan tuberculosis paru adalah sebagai berikut :

  1. Minum obat sesuai petunjuk

Obat yang diminum sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan oleh petugas kesehatan meliputi dosis, jumlah, jenis dan waktu minum obat.

  1. Jadwal mengambil obat

Pengambilan obat tidak boleh terlambat. Apabila penderita telah minum obat dikhawatirkan akan terjadi resistesi obat.

  1. Lama pengobatan

Lama pengobatan akan mempengaruhi terhadap kepatuhan penderita untuk berobat. Pengobatan pada tuberculosis sendiri minimal dilakukan selama 6 bulan.

  1. Macam-macam obat

Banyaknya macam-macam obat tuberculosis membuat penderita menjadi jenuh untuk berobat. Jika kurangnya pengetahuan atau motivasi maka semakin besar kemingkinan akan putus obat.

2.4 Konsep Pengobatan Tubercolusis Paru

2.4.1        Aktivitas obat

  1. Aktivitas bakteresid

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakteresid biasanya diukur dari kecepatan membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan permulaan pengobatan).

  1. Aktivitas sterilisasi

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi di undur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan (Soeparman dan Sarwono, 1999)

2.4.2        Jenis Obat

Pengobatan dengan strategi DOTS (Direct Obseved Treadment Short Course) dipermudah dengan pengadaan obat yang telah dipadukan sesuai dengan kategori tersendiri :

  1. Obat primer (obat anti tubercolusis tingkat satu)

1)                  Isoniasid (H)

Dikenal dengan INH, bersifat bakteresid, dapat membunuh 90% populasi dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolisme aktif, yaitu pada saat kuman sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan adalah 5 mg\kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3kali seminggu dengan dosis 10 mg\kg BB.

2)                  Rifampisin (R)

Bersifat bakteresid, dapat membubuh kuman yang persisten (dortmant) yang tidak dapat dibunuh oleh Isonasid. Dosis 10 mg\kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.

3)                  Pirazinamid (Z)

Bersifat bakteresid, dapat membunuh kuman yang berada didalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg\kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg\kg BB.

4)                  Streptomisin (S)

Bersifat bakteresid, dengan dosis harian yang dianjurkan 15 mg\kg BB, sedangkan pengobatan untuk intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. Penderita berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 gr\hari, sedangkan untuk umur sampai 60 tahun lebih dosisnya 0,50 gr\hari.

5)                  Ethambutol (E)

Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg\kg Bbsedangkan untuk pengobatan untuk intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg\kg BB.

  1. Obat sekunder ( Anti tubercolusis acid)

1)                  Kanamisin

2)                  PAS (Para Amina Salictylic Acid)

3)                  Tiasetason

4)                  Etionamid

5)                  Protionamid

6)                  Sikloserin

7)                  Viomisin

8)                  Kapreomisin

9)                  Amikosin

10)               Oflokasin

11)               Siproflokasin

12)               Norfloksasin

13)               Klofazimn

(Soeparman dan Sarwono W, 1990)

2.4.3        Efek Samping Obat

  1. Efek samping berat

Yaitu efek samping yang dapat menyebabkan sakit serius. Dalam kasus ini maka pemberian OAT harus dihentikan dan penderita harus dirujuk ke Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) spesialistik.

  1. Efek samping ringan

Yaitu hanya menyebabkan sedikit perasaan yang tidak enak. Gejala-gejala ini sering dapat ditanggulangi dengan obat-obat simtomatik atau obat sederhana, tetapi kadang-kadang menetap untuk beberapa waktu selama pengobatan. Dalam hal ini pemberian OAT dapat diteruskan.

2.4.4        Tahap Pengobatan

  1. Tahap intensif  (Initial phase), selama 1-3 bulan dengan memberikan 4-5 macam obat anti tubercolusis per hari dengan tujuan :

1)        Mencegah keluhan dan mencegah efek samping lebih lanjut.

2)        Mencegah timbulnya resistensi obat.

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama rifampisin salama 2 bulan. Bila pengobatan tahap intensif ini diberikan secara tepat, biasanya penderita menular jadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita tubercolusis paru BTA positif menjadi negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif. Pengawasan ketat pada tahap intensif sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.

  1. Tahap lanjutan (Continuation phase), selama 4-6 bulan dengan hanya memberikan 2 macam obat, 3 kali seminggu dengan tujuan :

1)             Menghilangkan bakteri yang tersisa (efek sterilisasi)

2)             Mencegah kekambuhan (relaps)

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama yaitu selama 4-6 bulan. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten untuk mencegah terjadinya kekambuhan.

2.4.5        Evaluasi Pengobatan

  1. Klinis biasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah dan berat badan bertambah.
  2. Bakteriologis

Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negative. Pemekrisaan kontrol sputum dilakukan sekali sebulan. Bagi pasien BTA positif setelah tahap intensif akan mendapatkan pengobatan ulang. Bila sudah negative, sputum diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus di kontrol agar tidak terjadi “silent bacterial shedding” yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-keluhan tubercolusis yang relevan pada kasus-kasus 3 kali pemeriksaan (3 bulan), berarti pasien mulai kambuh.

  1. Radiologis

Evaluasi radiologi juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi. Dengan pemekrisaan radiologi dapat dilihat keadaan tubercolusis parunya atau adanya penyakit lain yang menyertainya. Karena perubahan gambar radiologi tidak secepat perubahan bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali. Pemantauan kemajuan pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemekrisaan dahak sewaktu-pagi-sewaktu (SPS), pemekrisaan bisa dikatakan negatife jika hasil kedua specimen negative, sedangkan bisa dikatakan positif bila salah satu atau kedua specimen positif. Pemekrisaan ulang dahak dilakukan pada akhir tahap intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan dan 1 minggu sebelum akhir pengobatan (bulan ke 6).

2.4.6        Hasil Pengobatan

  1. Sembuh

Penderita dikatakan sembuh bila telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan dahak 2 kali selama pengobatan negative.

  1. Pengobatan lengkap

Adalah penderita yang telah menyelesaikan pengobatan lengkap tapi tidak ada hasil pemekrisaan dahak negative.

  1. Meninggal

Adanya penderita yang dalam massa penggobatan diketahui meninggal karena sebab apapun.

  1. Pindah

Adanya penderita yang pindah berobat ke daerah atau kabupaten\kota lain.

  1. Default

Penderita yang tidak control atau terlambat mengambil obat 2 minggu berturut-turut atau lebih sebelum massa pengobatanya selesai.

  1. Gagal

Penderita BTA positif yang hasil pemekriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan.

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan

1. Pemahaman tentang instruksi

2. Kualitas interaksi

3. isolasi sosial dan keluarga

4. Motifasi

5. Pengetahuan

faktor-faktor yang mempengaruhi keteraturan minum obat

1.keadaan ekonomi

2.kesadaran

3.Pengetahuan

3.1 Kerangka Konsep

Tidak ada hubungan
Ada  hubungan
Kepatuhan berobat pasien TB paru
Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan

1.Faktor Eksternal

-Kebudayaan

-informasi

2.Faktor internal

-pendidikan

-pengalaman

-Usia

Keterangan :                         : diteliti

—————-  : Tidak diteliti

Gambar 3.1 kerangka konseptual pengaruh pengrtahuan tubercolusis dengan kepatuhan berobat pasien tubercolusis

3.2 Hipotesis

Hipotesis adalah jawaban sementara dari rumusan masalah atau pertanyaan penelitian (Nursalam, 2009)

h1           : ada hubungan antara pengetahuan tentang tubercolusis paru dengan kepatuhan berobat pasien tubercolusis paru di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Kosep Metode Penelitian

Metode penelitian keperawatan merupakan urutan langkah dalam melakukan penelitian keperawatan (Hidayah, 2007). Metode penelitian ini meliputi rancangan penelitian, kerangka kerja, populasi, sampel, sampling, identifikasi variabel, devinisi oporasional, instrumen penelitian, waktu penelitian, pengumpulan data, analisis data dan etika penelitian.

4.2 Desain Penelitian

Desain penelitian adalah suatu yang sangat penting dalam penelitian, yang memungkinkan pemaksimalan kontrol beberapa faktor yang bisa mempengaruhi akurasi suatu hasil. Dalam desain penelitian ini adalah analitik korelasional. Sedangkan metode yang digunakan dalam desain penelitian ini adalah case control adalah pendekatan retrospective (Arikunto, 2006)

Retrospective (melihat kebelakang) adalah diidentifikasi pada saat ini, kemudian faktor risiko diidentifikasi adanya atau terjadinya pada waktu yang lalu.

4.3 Kerangka Kerja

Kerangka kerja merupakan langkah-langkah proses penelitian dari penentuan populasi sampai dengan penyajian penelitian. Dalam penelitian ini kerangka kerja digambarkan sebagai berikut.

kerangka kerja dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

Analisa data

Editing, coding, scoring, tabulating, dan uji memakai uji koefisien kontingensi

Simpulan saran
SAMPLING

Menggunakan non probability sampling tipe purposive sampling

POPULASI

Seluruh penderita tubercolusis BTA positif di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun sebanyak 13 orang

SAMPEL

Sebagian penderita tubercolusis BTA positif di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun sebanyak 13 orang

Penggumpulan data

Menggunakan lembar kuesioner dan lembar observasi

Penyajian hasil

Menggunakan diagram pie

4.4 Sampling Desain

4.4.1        Populasi

Populasi adalah keseluruhan subyek penelitian (Arikunto, 2006). Populasi adalah setiap subyek (misalnya : manusia, pasien) yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan (Nursalam, 2003). Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita tubercolusis paru BTA positif di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun sebanyak 13 orang

4.4.2        Sampel

Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan sampling tertentu untuk bisa memenuhi atau mewakili populasi (Nursalam & Siti Pariani, 2001). Sampel dalam penelitian ini adalah pasien tubercolusis paru BTA positif di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun.

n      :             N

1 + N (d)2

:             13

1 + 13 (0,05)2

:           13

1 + 0,0325

:          13

1,0325

:    12,59  = 13

Keterangan :

N : besar populasi

n  : besar sampel

d  : tingkat ketepatan atau kepercayaan yang diinginkan (0,05)

4.4.3        Sampling

Sampling adalah suatu proses dalam menyeleksi sampel yang digunakan dalam penelitian dari populasi yang ada dengan menggunakan teknik sampling (Hidayat, 2003)

Dalam penelitian ini menggunakan tehnik non probabillity sampling tipe purposive sampling

4.5 Identifikasi Variabel

Variabel adalah ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki oleh kelompok lain (Noto atmodjo, 2005) Variabel merupakan gejala yang menjadi fokus peneliti untuk diamati. Variabel itu sebagai atribut dari sekelompok orang atau subyek yang mempunyai variasi antara satu dengan yang lainya dalam kelompok itu (Sugiyono, 2004)

4.5.1        Variabel Independent

Variabel bebas adalah suatu variabel yang variasinya mempengaruhi variabel yang lain (Azwar S, 2007). Dalam ilmu keparawatan, variabel bebas biasanya merupakan stimulus atau intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien tersebut (Nursalam, 2003). Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pengetahuan tentang tubercolusis paru.

4.5.2        Variabel Dependent

Variabel tergantung adalah variabel yang nilainya ditentukan oleh variabel lain. Dengan kata lain, variabel tergantung adalah faktor yang diamati dan diukur untuk menetapkan ada tidaknya hubungan atau pengaruh dari variabel bebas (Nursalam, 2003). Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah kepatuhan berobat pasien tubercolusis paru di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun.

4.5.3        Devinisi Operasional

Adapun perumusan devfisnisi operasional dalam penelitian ini akan diuraikan dalam tabel berikut ini :

Variabel Definisi operasional Indikator Alat ukur Skala data Skor
Indepanden: pengetahuan tentang tubercolusis paru 1.pengertian tentang tubercolusis

2.cara penularan

3.gejala-gejala tubercolusis

4.diagnosis

5.pengobatan tubercolusis

kuesioner ordinal Baik : 76-100% deberi kode 3

Cukup : 56-75% diberi kode 2

Kurang : <55% diberi kode 1

Dependen: Kepatuhan berobat pasien tubercolusis paru Kesesuaian antara kehadiran dengan program pengobatan yang telah dijadwalkan oleh petugas kesehatan -Daftar kehadiran dan mendapatkan obat

-Daftar pemekrisaan dahak ulang

Observasi Nominal 1.Patuh (datang sesuai jadwal)

2.Tidak patuh (datang tidak sesuai jadwal)

4.6 Pengumpulan data dan analisis data

4.6.1        Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah suatu proses pendekatan kepada subyek dan proses pengumpulan karakteristik subjek yang diperlukan dalam suatu penelitian (Nursalam,2009)

4.6.2        Proses Pengumpulan Data

Proses pengumpulan data secara birokrasi dilakukan pertama mendapatkan surat pengantar ijin penelitian dari institusi STIKES Dian Husada Mojokerto, kemudian surat diserahkan kepada kepala puskesmas mejayan,caruban kab.madiun. setelah mendapat ijin dari kepala puskesmas peniliti kontrak waktu kepada koordinator pengobatan tubercolusis untuk melakukan pengambilan data pasien tubercolusis.

4.6.3        Instrumen Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner. Kuesioner adalah alat ukur dengan cara subjek diberikan angket atau kuesioner dengan berberapa pertanyaan (Aziz Alimul, 2003). Dalam hal ini instrumenntya adalah kuesioner tentang pengetahuan penyakit tubercolusis paru sebanyak 10 pertanyaan dan lembar observasi.

4.6.4        Waktu dan Tempat

Penelitian ini akan dilaksanakan di puskesmas mejayan,caruban kab.madiun

4.6.5        Analisa Data

Setekah data terkumpul selanjutnya adalah melakukan pengolahan data, menurut budiarto, 2001 dengan tahapan sebagai berikut :

  1. Editing

Yang dimaksud editing adalah mengkaji dan meneliti data yang terkumpul apakah sudah baik dan dipersiapkan untuk proses berikutnya.

  1. Coding

Yang dimaksud coding adalah memberi tanda pada data yang terkumpul.

  1. Skoring

Skore 1 : untuk jawaban benar

Skore 0 : untuk jawaban salah

  1. Tabulating

Tabulasi data ini dilakukan setelah semua masalah editing, coding, dan skoring selesai dan tidak ada lagi permasalahan yang timbul.

Selanjutnya diinterpretasikan menggunakan checklist dengan kriteria sebagai berikut:

1). Patuh jika penderita datang tepat waktu sesuai dengan tanggal yang ditentukan atau sebelum tanggal yang ditetapkan

2). Tidak patuh jika penderita tidak datang tepat waktu sesuai dengan tanggal yang ditentukan.

Setelah data terkumpul dan dikelompokan dalam diagram pie distribusi kemudian hasilnya dikonfirmasi dalam bentuk persentase dan setelah itu hasil persentase diinterprestasikan dengan menggunakan skala :

100%               = Seluruhnya

76-99%            =  Hampir seluruhnya

51-75%            =  Sebagian besar

50%                 = Setengahnya

26-49               = Hampir setengahnya

1-25%              = Sebagian kecil

0%                   = Tidak sama sekali

(Arikunto, 2002)

4.7 Etika Penelitian

Penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek tidak boleh bertentangan dengan etika. Tujuan penelitian harus etis, dalam arti hak responden dan lain dilindungi (Nursalam dan Parini, 2000)

4.7.1        Lembar persetujuan responden

Merupakan cara persetujuan antar peneliti dengan responden peneliti dengan memberikan lembar persetujuan.

4.7.2        Tanpa nama

Di dalam surat pengantar penelitian dijelaskan bahwa nama subyek tidak harus dicantumkan. Untuk keikutsertaanya, maka peneliti memberi kode pada tiap lembar pengumpulan data.

4.7.3        Kerahasiaan

Kerahasiaan informasi yang telah dikumpulkan oleh peneliti dan responden akan dijamin kerahasiaanya. Hanya pada kelompok tertentu saja yang akan peneliti sajikan atau laporkan sebagai hasil penelitian

4.8 Keterbatasan

Dalam penelitian ini pasti mempunyai kelemahan-kelemahan yang ada, kelemahan ini ditulis dalam keterbatasan (A.Aziz, 2003)

Keterbatasannya adalah peneliti hanya meneliti tentang sebatas pengetahuan tentang penyakit tubercolusisnya saja.

  1. sex says:

    I fully agree with author opinion.

  2. Awsome website ! I’ve just added it to bookmarks.

  3. Tris Yunitha says:

    mas bisa minta tolong yang lengkapnya gk? buat referensi sy bikin skripsi, sebelumnya terimakasih.

  4. If you’re still on the fence: grab your favorite earphones, head down to a Best Buy and ask to plug them into a Zune then an iPod and see which one sounds better to you, and which interface makes you smile more. Then you’ll know which is right for you.

  5. Jackee Harry says:

    I like the theme on this blog. Is it available for download anywhere?

  6. ahmad laima says:

    bsa minta yang lengkapnya g’?????

  7. Great article! I just added it to my bookmarks.

  8. Between me and my husband we’ve owned more MP3 players over the years than I can count, including Sansas, iRivers, iPods (classic & touch), the Ibiza Rhapsody, etc. But, the last few years I’ve settled down to one line of players. Why? Because I was happy to discover how well-designed and fun to use the underappreciated (and widely mocked) Zunes are.

  9. rare coins says:

    Sorry for the huge review, but I’m really loving the new Zune, and hope this, as well as the excellent reviews some other people have written, will help you decide if it’s the right choice for you.

  10. Fe says:

    Penjelasannya gamblang banget gan,,,tapi lebih konsen lagu dangdutnya daripada nyimaknya. heheheee

  11. rosyidin says:

    minta daftar pustaka skripsinya dong

  12. Burton Tibor says:

    Right now it sounds like WordPress is the preferred blogging platform available right now. (from what I’ve read) Is that what you are using on your blog?

  13. I carry on listening to the news bulletin lecture about receiving free online grant applications so I have been looking around for the finest site to get one. Could you tell me please, where could i acquire some?

  14. Thanks for your article. What I want to comment on is that when you are evaluating a good on-line electronics retail outlet, look for a web-site with full information on key elements such as the personal privacy statement, basic safety details, any payment guidelines, and also other terms as well as policies. Constantly take time to look at help and FAQ pieces to get a far better idea of what sort of shop works, what they are capable of doing for you, and how you can use the features.

  15. Krakow tours says:

    Once i began to go through beginning of post i didn’t feel that it could be significant information and facts for my situation however right now I am in fact greatful that I located such website to browse. Many thanks to the author.

  16. Wonderful goods from you, man. proposal skripsi TUBERCULOSIS PARU | Subijakto Punya Blogger I have understand your stuff previous to and you are just extremely great. I really like what you have acquired here, really like what you’re stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still take care of to keep it wise. I can not wait to read much more from you. This is actually a tremendous proposal skripsi TUBERCULOSIS PARU | Subijakto Punya Blogger informations.

  17. Emelda Fales says:

    Spy Electric Toothbrush Hidden pinhole Spy Camera DVR 16GB (Remote Control+Motion Ativated)

  18. I just couldn’t depart your site prior to suggesting that I really enjoyed the standard info a person provide for your visitors? Is gonna be back often to check up on new posts

  19. HYIP says:

    Wow, wonderful blog layout! How long have you been blogging for? you made blogging look easy. The overall look of your website is wonderful, as well as the content!. Thanks For Your article about proposal skripsi TUBERCULOSIS PARU | Subijakto Punya Blogger .

  20. Wow, superb blog layout! How long have you been blogging for? you made blogging look easy. The overall look of your web site is great, let alone the content!. Thanks For Your article about proposal skripsi TUBERCULOSIS PARU | Subijakto Punya Blogger .