Permohonan Pinjam pakai BB sepeda ( polres )

Posted: 17th June 2011 by subijakto in Uncategorized

SURAT PERNYATAAN

 

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama               : Dwi hsdhbxds

Tmp / tgl lahir : gdsgghfd, 6 April 1977

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

                          Disebut Pihak Ke I

 

Nama               : Imron

Tmp / tgl lahir : Umur 38 tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

                          Disebut Pihak Ke II

 

Sehubungan perkara kecelakaan Lalu lintas yang terjadi pada hari kamis tgl 3 februari 2011, sekitar jam 04.30 wib Di Jalan Raya Pasinan, Desa Tambak Sari Kec, Puri Mojokerto antara sepeda motor nopol  xxxx as  yang dikendarai Dwi Sddvfdd ( pihak Ke I ) lawan sepeda motor Nopol                       Yang dikendarai Imron ( Pihak ke II ) yang mengakibatkan Imron mengalami luka patah tulang kaki.

Dengan kajadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas kami kedua belah pihak sudah menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut, merupakan musibah, dari Tuhan Y M E, dan tidak ada unsure kesengajaan serta kami berdua belah pihak menyatakan tidak akan saling menuntut secara hukum serta kami sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan ini secara kekeluargaan dengan kesepakatan pihak I memberikan bantuan biaya pengobatan dan kepada pihak ke II sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ) dan Pihak ke II menerima

Demikian surat pernyataan ini buat dengan penuh kesadaran serta tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari kami ingkar dari pernyataan kami sanggup di tuntut sesuai hukum yang berlaku. Surat penyataan ini sebelumnya di tanda tangani oleh kedua belah pihak dipersilahkan membacanya terlebih dahulu.

ffdefdeswfev, 12 Februarri 2011

Pihak II                                               Pihak I

Saksi – saksi :                                Imron                                             Dwi Suyono

 

1.    ……………………….                                                                       Mengetahui

Kepala Desa / Lurah

2…………………………

……………………

Perihal  : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda

motor No. Pol Sdfgg RL                                             kepada

Yth , KEPALA KEPOLISIAN

SEKTOR eefdgretygf

di –

hrthgbgbngh

 

 

Yang bertanda tangan ini :

Nama               : Dewi Mastika

Umur               :       tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : bfbhngbnrthcvbggrhr

Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol       . greggfre RL yang di tahan Polres xxxxxxxxx, yang dikarenakan terlibat kecelakaan lalu lintas pada hari kamis, tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa xxxxxxxxxxxx untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :

  1. Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres xxxxxxx.
  2. Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
  3. Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
  4. Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 21 Februari 2011

Pemohon

No. Reg,

Ikut serta mengawasi dan sanggup menghadapkan sewaktu-waktu dibutuhkan oleh yang berwenang / kejaksaan

Dewi MAstika

 

 

Mengetahui,

Kepala Desa Gondang

………………………….

Perihal  : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda

motor No. Pol xxxxxxxxRL                                             kepada

Yth , KEPALA KEPOLISIAN

SEKTOR xxxxxxxxx

di –

xxxxxxxxx

 

 

Yang bertanda tangan ini :

Nama               : Dewi Mastika

Umur               : 35 tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol      xxxxxxxx RL yang di tahan Polsek Mojoanyar, yang dikarenakan kendaraan hilang pada tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa Gayaman  Kec, xxxxxxxxxxxxxx dan sudah diketemukan untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :

  1. Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres Mojokerto.
  2. Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
  3. Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
  4. Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 21 Februari 2011

Pemohon

No. Reg,

Ikut serta mengawasi dan sanggup menghadapkan sewaktu-waktu dibutuhkan oleh yang berwenang / kejaksaan

Dewi Mastika

 

 

Mengetahui,

Kepala Desa Jatidukuh

………………………….

  1. Do you have a spam issue on this site; I also am a blogger, and I was wanting to know your situation; many of us have developed some nice practices and we are looking to exchange solutions with others, please shoot me an email if interested.

  2. In this great scheme of things you’ll secure a B+ for effort. Where exactly you confused everybody was on all the specifics. As it is said, the devil is in the details… And it could not be much more correct at this point. Having said that, let me reveal to you precisely what did do the job. The writing is definitely quite persuasive which is probably the reason why I am taking the effort in order to comment. I do not make it a regular habit of doing that. Secondly, while I can easily notice the jumps in reasoning you make, I am definitely not sure of just how you appear to unite the details which produce the actual final result. For now I will subscribe to your point but wish in the foreseeable future you actually connect the dots better.